Ceratocone - Frederico Bicalho

O olho é responsável pela captura das imagens. Para exercer essa função, possui um sistema óptico formado por duas lentes: a córnea e o cristalino. Ambas devem ser transparentes e possuir superfícies lisas e regulares para permitirem a obtenção de imagens nítidas.

    Definição:
    O ceratocone é uma condição degenerativa e progressiva da córnea com padrões hereditários de transmissão.
    Tipicamente, é caracterizado por um afinamento e encurvamento progressivo da córnea central ou inferior. Essa alteração provoca deformação das imagens, com aumento da miopia, astigmatismo regular e astigmatismo irregular. Esse ultimo não consegue uma compensação adequada com óculos.
    Nos casos mais avançados, o ápice desta área abaulada adquire o formato aproximado de um cone, o que explica a origem do nome: "cerato" (= córnea) + cone.

Figura 2: Córnea normal à esquerda e córnea com a curvatura aumentada (ceratocone) à direita

    Sua patogênese ainda é bastante discutida e com certeza ainda temos muito a aprender, mas parece que algum gatilho desencadeia o processo de degradação do colágeno corneano. Parece que o trauma causado pelo ato de coçar os olhos ou até mesmo o uso de lentes de contato podem desencadear o processo, que tem como conseqüência liberação de enzimas intracelulares que podem causar dano ao seu redor (Wilson SE et al, 2001).
    Características:
    Usualmente é uma condição bilateral, mas é frequentemente assimétrica. Portadores de ceratocone unilateral geralmente demonstram o surgimento de sinais e sintomas no olho contra-lateral quando acompanhados por longos períodos de tempo. O olho primeiramente afetado, na maior parte dos casos apresenta um curso de evolução mais acentuado.
    Usualmente passa a ser sintomático e é diagnosticado durante a puberdade. Em casos não muito severos, podem adquirir estabilidade na idade adulta.
    Diagnóstico:
    O médico desconfia estar diante de um portador de ceratocone quando seu cliente passa a apresentar uma evolução acelerada do "grau" dos seus óculos, ou apresenta astigmatismo alto, ou não consegue prescrever óculos que forneçam uma boa visão. As trocas das lentes dos óculos passam a ser freqüentes e pouco eficientes. Exames realizados na infância dificilmente conseguem prever qual a chance do desenvolvimento de um ceratocone no futuro.
    Um exame de Topografia Corneana pode facilitar o estabelecimento do diagnóstico. Este exame (de forma similar a uma topografia de um terreno) irá produzir um mapa colorido, o qual delimita quais são as áreas mais elevada e quais as mais baixas da córnea. As áreas elevadas são mostradas em vermelho e as mais baixas em azul. No ceratocone, teremos uma mancha vermelha demonstrando a existência de uma elevação importante (que é o "cone") e descentralizada.

Figura 3: Mapa de topografia corneana mostrando a existência de uma área elevada (avermelhada) correspondente ao ceratocone

Incidência:
A incidência do ceratocone na população varia de 50 a 230 casos para cada 100.000 habitantes. Pais portadores de ceratocone podem ter 6 a 14% descendentes acometidos, uma chance de 15 a 67 vezes maior que a população geral. Famílias acometidas podem apresentar um padrão topográfico sugestivo de ceratocone subclínico em cerca de 50% dos membros.

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Para obter uma boa visão, o portador de ceratocone segue as etapas descritas abaixo.

Normalmente, uma pessoa somente passa de uma etapa a outra se for estritamente necessário. Nem sempre o ceratocone continua progredindo ao ponto de passar por todas essas etapas.
É importante salientar que nenhuma das opções descritas promovem a cura da doença. Uma córnea pode continuar a ficar cada vez mais irregular mesmo após um implante de anel corneano ou de um transplante.

    A reabilitação visual em casos leves e moderados pode ser feita com óculos.
    Quando este tipo de correção deixa de ser suficiente o próximo passo é adaptar lentes de contato rígidas, as quais ficam geralmente bem adaptadas e toleradas em mais de 80% dos pacientes (Schirmberk et al,2005). A medida que o ceratocone avança torna-se maior a protusão apical, consequentemente a adaptação e tolerância das lentes diminui. A cicatrização apical pode diminuir acentuadamente a qualidade de visão do paciente. Em casos mais avançados podemos lançar mão de lentes de contato especiais que apresentam um grau de conforto maior.
    O tratamento standard para os pacientes intolerantes a lentes de contato, antes do advento dos Anéis Corneanos, era o transplante de córnea. Importante relatar que cerca de 30% dos pacientes vão apresentar algum episódio de rejeição durante os cinco anos seguintes à cirurgia (Yahalom, 2005). Por outro lado, temos que levar em consideração que, dentre todos os transplantes realizados no Ser Humano, o de córnea é o que apresenta o maior índice de sucesso com cerca de 95% de resultados satisfatórios depois de 2 anos de cirurgia.
    Com o surgimento dos Anéis Corneanos, passamos a ter mais uma importante opção no tratamento do ceratocone. O objetivo é tentar melhorar aquela córnea já bastante irregular, sem ter substituí-la. Desta forma, evitamos os riscos inerentes a uma cirurgia muito mais invasiva como é o transplante de córnea. A cirurgia de Implante de Anel Corneano apresenta as seguintes vantagens:

1- É reversível (o Anel poderá ser removido a qualquer tempo);
2- É reajustável (o Anel poderá ser substituído por outro mais fino ou mais grosso ou ser reposicionado se necessário);
3- Não impede a realização de um transplante de córnea futuro;
4- O risco de infecção é mínimo e, se ocorrer, é geralmente restrito à córnea;

     4.1. O que é?
    O Anel Corneano é um dispositivo feito de um material acrílico especial que há décadas vem sendo utilizado em cirurgias oculares (é o mesmo material com o qual se faz grande parte das lentes intra-ocularres para catarata).
    Trata-se de uma estrutura transparente e bastante fina (medida de sua espessura é feita em micras!) em formato anelar dividido em duas partes. Não é facilmente visível a "olho nú" quando implantado na córnea.

Nem todos os portadores de ceratocone recebem o anel inteiro. Dependendo das características de cada caso, pode ser realizado o implante de segmentos menores do anel.

Quando o Anel é implantado na córnea, esta fica encurtada. Como conseqüência, ela tem sua curvatura reduzida (a altura do "cone" reduz), ficando mais esticada e mais regular. Esse efeito é responsável pela melhoria obtida na acuidade visual, especialmente por reduzir o astigmatismo irregular. Pelo mesmo motivo, também fica mais tolerável o uso de lentes de contato no pós-operatório, sejam gelatinosas ou rígidas.

Também é importante sua função, como dispositivo rígido que é, de manter a estrutura da córnea, estabilizando ou lentificando a evolução do ceratocone.

O implante do Anel Corneano pode ser útil nos casos:
1- Não obtenção de boa acuidade visual, pois os óculos não a melhoram significativamente e as lentes de contato são incômodas;

2- Progressão rápida do ceratocone. Algumas vezes a cirurgia deve ser antecipada para evitar que o ceratocone evolua para um quadro muito avançado. Sabemos que os anéis corneanos são bem mais eficientes nos casos iniciais e moderados. Quando o grau evolutivo do ceratone é avançado, perde-se a oportunidade de se utilizar os Anéis Corneanos, ficando o transplante de córnea como a única opção terapêutica possível.

Nos casos avançados, surgem alterações estruturais na córnea, como estrias e opacificações, que a tornam cada vez mais incapaz de exercer funções ópticas.

Por outro lado, os Anéis Corneanos não são indicados quando o ceratocone não mostra progressão e é possível obter boa visão com óculos e/ou lentes de contato. Também não têm indicação os casos muito avançados (para estes resta o transplante de córnea).

A cirurgia dura aproximadamente 15 minutos e é feita com anestesia tópica (apenas colírios), utilizando-se um microscópico.
O procedimento consiste na confecção de um túnel na córnea, por onde são introduzidos os segmentos do Anel.

    Não é necessária internação.

     4.5. Qual resultado eu posso esperar? Eu vou ficar livre dos óculos e das lentes de contato?
    Poderemos considerar que foi obtido sucesso com a cirurgia se a acuidade visual com óculos mostrar melhora significativa ou se passar a ser possível a utilização de lentes de contato com tolerância. Estas lentes podem ser gelatinosas, rígidas ou a associação das duas (uma lente gelatinosa embaixo e uma rígida por cima). Alguns pacientes conseguem um bom resultado usando lentes gelatinosa para a correção da miopia associada com óculos para a correção do astigmatismo. É muito difícil prever a quantidade de miopia ou astigmatismo que restará após a cirurgia, mas uma redução de ambos é o que ocorre na maioria dos casos. A prescrição de uma correção óptica (óculos ou lentes de contato) somente será tentada após um período médio de 3 meses, pois antes ocorre uma flutuação muito grande da refração (o grau varia muito), o que é percebido pelas flutuações da visão, especialmente nos primeiros dias após a cirurgia. A inflamação gerada pelo trauma cirúrgico produz um edema corneano importante no primeiro dia de pós-operatório, o que acaba por regularizar ainda mais a córnea e contribuir, ainda que de maneira temporária, na melhoria da visão. Não é rara a percepção de que a visão piorou entre o primeiro dia de pós-operatório e os subseqüentes.
    É importante frisar que a cirurgia de implante de Anéis Corneanos NÃO tem finalidade refrativa, ou seja, NÃO tem o objetivo de fazer o paciente ficar livre de óculos ou lentes de contato.
    Existem cirurgias com finalidade refrativa que podem ser indicadas após a cirurgia do Anel para a redução da miopia e do astigmatismo.

4.6. Qual o tempo de recuperação? (para voltar ao trabalho, leitura, etc)
Após um período pós-operatório médio de 3 meses (em alguns casos temos que esperar 6 ou mais meses), será feito um exame para se prescrever um auxílio óptico para correção refracional. Durante este período, o paciente contará somente com a visão do olho contra-lateral. Os óculos anteriores à cirurgia podem continuar sendo utilizados até que seja possível uma nova prescrição.

Não há restrição ao uso de lentes de contato no olho contra-lateral (não operado) durante o período de recuperação.

O regresso a trabalhos burocráticos poderá ocorrer dentro de poucos dias, desde que se evite ambientes com poeira, mofo, vapores, produtos voláteis ou biológicos potencialmente contaminados.

Não deve ser utilizado computador em excesso na primeira semana, especialmente em ambientes ressecados (freqüentes quando se usa ar-condicionado)

4.7. O Anel estabiliza o ceratocone?
Por ser um dispositivo rígido, ele poderá tornar mais firme a estrutura da córnea, evitando ou lentificando a evolução do quadro para um transplante de córnea.

4.8. E se não der certo? Se eu não ficar satisfeito?
Apesar de raro, se não for obtida nenhuma vantagem com o implante do Anel Corneano, o paciente poderá se submetido a uma segunda cirurgia para substituir, implantar novo segmento ou modificar o posicionamento do Anel. Também poderá ser indicado o transplante de córnea. Nesse caso, não é necessária a remoção do Anel, uma vez ele estará contido no fragmento de córnea que será substituído.

    Como todo procedimento cirúrgico, o implante de Anel Corneano não fica isento de complicações cirúrgicas.
    Felizmente, trata-se de uma técnica reajustável e reversível, de forma que qualquer modificação no posicionamento adequado dos segmentos de Anel poderá ser corrigida com uma nova reintervenção.
    Complicações infecciosas são raras e podem ser evitadas com o esmero na aplicação dos colírios antibióticos e higiene adequada. Mesmo assim, se ocorrer infecção, ela geralmente fica limitada à córnea, facilitando a ação dos antibióticos tópicos.